MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
                   ISPETTORATO TERRITORIALE CAMPANIA
                      Piazza Garibaldi 19  - 80142 Napoli


             A  U  T  O  C  E  R  T  I  F  I  C  A  Z  I  O  N  E
(ART. 2 LEGGE 4 GENNAIO 1968 N. 15 COME MODIFICATO DALL'ART. 3 COMMA 10 LEGGE 15 MAGGIO 1997 N. 127 E SUCCESSIVE MODIFICHE ED INTEGRAZIONI, NONCHÉ REGOLAMENTO DI ATTUAZIONE D.P.R. N. 403/1998)


Il sottoscritto………….……………………………………………………………………... nato a………………………………………………………………………… il…………………………. Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e della decadenza automatica da eventuali benefici conseguiti qualora, da controlli effettuati emerga la non veridicità del contenuto del presente atto

D I C H I A R A

• di essere cittadino italiano;
  
• di essere residente in…..………………………………………… cap………….. ………………… prov  …...…. alla via ………………………………………….nr…………