APPLICARE
MARCA DA
LIT. 20.000
EURO 10,33

AL  MINISTERO  DELLE  COMUNICAZIONI
ISPETTORATO TERRITORIALE CAMPANIA
SEZ. 1^
Piazza Garibaldi 19
80142 NAPOLI

PER IL TRAMITE                            CAPITANERIA DI PORTO

       
                                                                      DI…………………………………………………

Il sottoscritto………….......................….................................................... TEL......……................... nato il ......../........./......... a ..........................…...…….................................................... prov. (..........) residente in .........................................................………………….…. CAP ....................prov. (.......) alla via……….......... ..............…………..………….. n………… proprietario dell'imbarcazione da     diporto denominata ……………………………………………….. immatricolata presso la Capitaneria di Porto di …………………………………………………………...……. Col nr……………………., nominativo internazionale…………………………….stazza lorda …………. Lunghezza…………   abilitata a navigare entro/oltre 6 miglia dalla costa

C H I E D E

Il rilascio della licenza di esercizio radioelettrico per l'apparato VHF fisso:
marca…………………..…………. modello………………………………. potenza watt……………. da utilizzare sulla predetta imbarcazione solo per motivi di sicurezza (solo canale 16).
L'operatore responsabile della stazione radioelettrica θ il sig………………………………………. …………………………….. in possesso del certificato limitato di radiotelefonista n…………………. rilasciato in data…………………………………….. dal Ministero delle Comunicazioni - Ispettorato Territoriale ………………………………………..
Allega alla presente:

  1. una marca da bollo da Lit. 20.000 (euro 10,33);
  2. copia del verbale di collaudo;
  3. fotocopia di un documento d'identitΰ non scaduto di validitΰ.

Napoli………………..   
                                                        ……………………………………………………….
                                                                                            FIRMA