ALLEGATO 1
(articolo 2)

Al Ministero delle comunicazioni
- Direzione generale per la regolamentazione del settore postale
- Ufficio II -
- Licenze ed autorizzazioni -
- Viale America, 201 - 00144 ROMA

Il sottoscritto................................................................................

luogo e data di nascita ...............................................................

residenza e domicilio .................................................................

cognome e nome .....................................................................

CHIEDE

(ai sensi dell'art. 5 del decreto legislativo n. 261 del 1999 e del decreto del Ministro delle comunicazioni 4.2.2000, n.73) il rilascio di una licenza individuale, con validità di anni ………… (massimo sei), per lo svolgimento del seguente servizio: ………………………

DICHIARA

a tal fine di essere in possesso dei requisiti prescritti e fornisce i seguenti dati e notizie in ordine:

1) al capitale sociale deliberato, sottoscritto e versato;
2) alla composizione dell'azionariato ed al possesso delle quote sociali
3) al numero e tipo di licenze individuali eventualmente conseguite in altri Paesi dello SEE;
4) alla localizzazione delle sedi operative, comprese quelle dei mandatari;
5) alle condizioni economiche ed operative dell'offerta del servizio nonché ai parametri di qualità del servizio stesso.

Allega:

a) certificato di nazionalità della società della ditta;
b) documentazione o dichiarazione sostitutiva attestante che gli amministratori della società richiedente non sono stati condannati a pena detentiva per delitto non colposo superiore ai sei mesi e non sono sottoposti a misure di sicurezza e di prevenzione;
c) certificato di iscrizione alla Camera di commercio, industria, artigianato ed agricoltura o ad organismo equivalente;
d) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da parte dei soggetti per i quali va acquisita la documentazione antimafia ai sensi del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, secondo il modulo riportato nell'allegato 2;
e) dichiarazione sostitutiva del legale rappresentante concernente il rispetto degli obblighi contributivi e previdenziali e del contratto collettivo di lavoro per il personale impiegato;
f) bilancio dell'ultimo esercizio; nel caso di società di nuova costituzione, il bilancio di esercizio degli azionisti di controllo relativo all'ultimo anno;
g) attestato dell'avvenuto versamento dei contributi di cui all'art.15, comma 1, del decreto legislativo n. 261 del 1999, limitatamente alle spese amministrative di istruttoria.

Si impegna:

1) a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente domanda;
2) a rispettare le norme in materia di sicurezza, di protezione ambientale e di salute pubblica;
3) ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal decreto legislativo n. 261 del 1999 e dal decreto del Ministro delle comunicazioni …………..
4) a versare il contributo annuo per l'attività di vigilanza e controllo.

Notizie facoltative:

Chiede che la corrispondenza sia recapitata presso il seguente indirizzo (se diverso rispetto a quello delle Sede legale): …………………………………………….

Segnala il seguente nominativo dell’incaricato da contattare per eventuali informazioni o comunicazioni :
………………………………………………………

data ………………… Timbro del richiedente

ALLEGATO 2
(allegato 1)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO Dl NOTORIETÀ Al SENSI DELL'ART. 4 DELLA LEGGE 4 GENNAIO 1968, N. 15

Il sottoscritto ...............................................................................

DICHIARA

in riferimento all'art. 5, comma 4 del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252, che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art, 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575;

ai fini del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490, che i propri familiari, anche di fatto conviventi nel territorio dello Stato, sono:

Ovvero:

che non ha familiari anche di fatto conviventi nel territorio dello Stato

Data …………………………….. Firma ………………………………

*Coniuge, figlio/a, fratello/sorella, genitore, familiare di fatto convivente

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